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2006/08/25

東芝エレベータ事故

8月24日午後4時10分ごろ、東京都江東区大島2、総合建材メーカー「トステム」本社ビルで、点検作業中の男性が、エレベーターと壁の間に挟まれる事故が発生した。昇降機メーカー「東芝エレベータ」の作業員31歳男性、約3時間後に救助されたが、まもなく死亡した。

さて、この事故なんだけど最近騒がれているシンドラー社の事故とは全く異なる原因でおきている。その為、今回取り上げる子とにしました。
シンドラー社の事故の原因は機械のトラブルである。機械のトラブルがなければ事故を防ぐ事ができるが、今回の東芝エレベータの事故は機械のトラブルではない。
ここが決定的な違いだ。
機械は正常に動作していた。正常な機械は操作された通りに動作する。今回は誤った操作が事故の原因になっている。

事故原因と見られるのは
事故当時エレベーターを7階に停止させ、ドアの開閉速度を点検中だった。同僚はかご内、挟まれた人はかごの上に乗っていた。同僚が「開」のボタンを押そうとした際、誤って「8階」のボタンを押し、上昇。挟まれた人はかごから転落し、かごと壁の約12センチのすき間に全身を挟まれた。
マニュアルでは、点検時はボタンが機能しないように切り替え、かごの上に乗る点検員がリモコンでエレベーターを操作することになっており」、これに違反していた疑いが強い。エレベーターは東芝エレベータ製で、保守・点検も同社が担当していた。

一般的には機械の点検の時は機械が動かないようにして点検するのが普通だろうね。
その為、マニュアルには点検時はボタンが機能しないように切り替える事になっていたようだ。そして、かごの上に乗った人間が操作する事になっていた。
つまりは、かごの上で危険な状態になっている人間が意図しないのにエレベータが動作しないようにする為だろう。

今回の事件ではこれらの安全な点検方法を無視して間違った方法で点検してしまった事に問題があると思われる。

正規の作業方法でない方法で事故にあうと言うのはあたりまえの話なんだけど。結果が重大すぎるんだよね。作業方法を無視した結果、重大な事故に繋がる事を予想できなかったかな?

今回の事故で私は1999年9月30日茨城県東海村のJOCで起きた、日本初の臨界事故で放射能被爆により2人の作業者が死亡した事故を思い出した。
この事故では原発用の核燃料を作る為の工程で作業マニュアルを無視して作業した為に起きた事故だった。
その結果作業していた3人のうちの2人が大量の放射線を浴びて治療もままならない中で死亡してしまった。
この時作業員は「青い光を見た」と話していて、私はマジ?チェレンコフ光かよ!と驚いたのを覚えている。

また、点検時の事故としては20年ぐらい前の事故だけど、コマツの工場でプレス機の点検中に電源を切った所、プレス機が動いて作業員が挟まれ死亡した事故もあった。
この時の事故は作業員が電源を切るとプレス機が動く事を知らなかった為に起きた(と記憶している)

今回のエレベータの事故では点検マニュアルに安全な点検方法が書かれており、多分名の通ったメーカーだけに、研修も行っていて作業員は安全な作業方法を知っていたはずだ。
それなのになぜ?手順を守らなかったのか?
そこが問題なんだよね。

「うっかりミス」と言うのもある。柳田邦夫の「巨大事故の死角」と言う本には、電気工事で道を挟んだ反対側の電柱には電気が来ていて活線だから注意しろと同僚の作業員に注意していながら、当の本人が活線に触れて感電事故を起こした事例が書かれたいた。
しかし、今回は作業員は2人居たんだよな・・・
作業員2人が2人とも、「うっかり忘れてしまった」と言う事があるのだろうか?

この事故をうけての東芝エレベータ社内での事故原因の調査に期待している。
ちゃんと調査すれば、日頃の点検作業がどのように行われていたかが分かるはずだ。
社外公表はしなくても、社内では真相を知る事ができるはずだ。
ハインリッヒの法則は当てはまるのか?興味のある所だね。

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コメント

東芝さんのEVは見ていませんが、保守作業を行うカゴ上操作盤に{ドアの開閉釦}が付いてないんですか?
だからこの事故の様な操作をしなければ成らなかったということですね。

他社では、カゴ上の運転盤で手動(メンテナンス)SWを入れると搬器内、ハッチ操作盤は使えなくなりカゴ上操作のみとなります。
この状態で上昇、下降釦(スロー運転から速度変更運転も可) ドアの開閉釦が作動できます。
また、ドアカットSWでドアの開閉を止める様になっています。
これはドアの開閉途中でもドアを止めて点検する為です。
業者から見るとEVの設計は使用者の事しか考えていないケースが目立ちます。
保守作業者の作業手順も考えてソフトの改良をした方が良いのではないでしょうか?

投稿: | 2012/01/13 09:48

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