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2007/08/10

奈良医療事故?

奈良県宇陀市榛原区の宇陀市立病院(186床)で8月5日、電気工事のミスによる停電で入院中の73歳女性患者の人工呼吸器が停止し、患者が約41時間後の7日に死亡する事件が起きている。

病院側は「停電の数分後に確認したときは、脈拍などは正常だった。死亡は停電から40時間以上経過していたので停電との因果関係はない」としているようだ。

同病院によると、8月5日午前10時ごろ、内科病棟の電気工事の際、エレベーターなど大型機器を停止させて工事を行う予定だったが、一部の小型機器への電気供給も誤って止めてしまったため、女性患者が装着していた人工呼吸器も停止した。

自家発電装置が作動するまでの約5分間、医師らが手動の人工呼吸器を使って処置した。
数分後に患者の脈拍や血圧などを確認したところ、正常値だったという。ところが、患者は7日午前3時半に死亡した。

女性は1日に心肺停止状態で同病院に搬送され、意識不明の状態が続いていたらしい。

さて、こんな事件なんですが・・・・
たまたま今回は人口呼吸器だったけど、もっと重要な機材だったらもっと酷い結果もあったかもしれないね。

41時間後だから、停電とは関係無いとは言ってもな・・・・
心肺停止状態での蘇生処置で5分以内ならほぼ後遺症が無いと言われているので、ぎりぎり許容範囲内かもしれないが・・・

しかし、もともと心肺停止状態で意識不明で運ばれていた状態の患者だったわけだから、ダメージを負った脳に更にダメージを与えた可能性はあるよね?

いずれにしても、病院側の管理として、工事の前に電源を切っても大丈夫か?と言った確認は必要だったんじゃないかな?
そうすれば、電源を切った瞬間に人工呼吸器が止まる事に気付いただろと思うけどね。

事故の原因は何だったのかな?
続報を待ちましょう。

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コメント

新聞記事ではわけわかりません。
で、掲示板を見ましたが、熱心に無停電装置の議論。
ASKAさんの記事にはちょっと違う視点が書かれています。

>エレベーターなど大型機器を停止させて・・の部分。
宇陀市榛原は桜井の奥の方ですね。
青葉茂れる・・とは言え、奈良の夏は暑い。
大型機器の回路は動力。暑いってのに、空調も停めたのでしょうか。

計画的な工事なら、なにも空調フルの時期にやらなくても。
なにか不具合があって、臨時の緊急工事だったのでしょうか。
そのために、工程を入念に打ち合わせることができなかったのか。
あるいは、動力だけ停電のつもりが、電灯も切れてしまったのか。
非常電源用の自家発電機が停電後5分もたって始動することは、ないなあ。
なにか、へんです。

投稿: ナガイ | 2007/08/11 14:19

無停電装置で、ふと思い出しました。
ぼくはコンセントの回路が落ちていることに気づかずに
仕事を続けていたことがあります。ノートだから。
印刷しようとしたら、動かない。で、気がついた。

停電停止したら困る機器はバッテリーもたせればいいのに。
と考えて、ん?まさか?
>一部の小型機器  人工呼吸器
は三相じゃないんでしょうね。

工学が関係する事故は記事も難しいですね。

投稿: ナガイ | 2007/08/12 04:43

ナガイさん、こんにちは
そうですね、新聞記事では謎は解けませんね。
ただ、普通に考えたら、エレベータのような大型設備なら当然、ブレーカーは独立して設置されていると思います。
だから、エレベータの工事でエレベータの電源を落とすだけなら、エレベータ単独でブレーカーを落とすはず・・・
だから、他の系統の電源まで落ちてしまうのは、動力線と電灯線を含む建物全体の幹線のブレーカーを落としてしまったのかもしれませんね。
しかし、そうなら、ナガイさんのご指摘の通り、全ての電源が落ちてしまうので、流石に気付くはずですね。

それから、自家発電装置が動作したと言うのが疑問ですね。
ブレーカーを誤って落としたのなら、ブレーカーを上げれば済むはずで、時間を掛けて自家発電装置を動かす必要は無いでしょうね。
もしかすると、病院の関係者が操作できないようなブレーカーが落とされてしまったのかもしれません。

http://www.udacity-hp.jp/con01.html
こちらが病院の外来診療の詳細ですが、この病院は日曜日が休診日なので、外来の無い日曜日に工事をしようとしたんじゃないかな?

投稿: ASKA | 2007/08/12 10:04

人工呼吸器は単相100Vのようですね。
バッテリー付き無しがあり、手動できるできないがあるみたい。
バッテリーなし手動不可は、非常電源回路につなげとなっている。
工事そのものは機器新設に伴う配線工事だったようです。
それがなんで・・・は見当がつきません。

技術尽くし下での安全とは難しいものです。
医師や看護師は交替制でしょうし、異動もあるでしょう。
無数にある医療機器を覚えることなど、鼻から無理というべき。

一方、工事。請負人に施設の全てを理解して工事しろも難題。
公立だと工事のたびに入札だから、経験は引き継がれないし。
唯一の手がかりは竣工図面でしょうが、
どのコンセントに何が接続されているかまではねえ・・

改革か逆行か!って怒鳴り散らしていた人がいましたが、
理念やモチベだけではどうにもならない部分もあります。
少し逆行した方がいい分野もあるのではないかと思うこの頃です。

投稿: | 2007/08/12 17:50

あら。名なし。
ナガイでした。

投稿: ナガイ | 2007/08/12 18:37

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