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2013/01/09

東京都調布市の市立富士見台小学校給食アレルギー死亡事故

東京都調布市の市立富士見台小学校で昨年12月20日、チーズなどにアレルギーのある5年生の女子児童(11)が給食を食べた後に死亡する事故が起きている。

当日の給食は生地にチーズを練り込んだ韓国風お好み焼き「じゃがチヂミ」が出たが、女児用にはチーズを抜いたチヂミを1食分だけ用意されていたとの事。

担任には1か月分の献立表が渡されており、女児が食べられない料理には「×印」が付けられていたが、確認を怠っていたため、お代わりを求められた際、女児に食べさせてはいけない「チーズ入り」だったことには気付かなかったらしい。

とこんな事故ですが、ホントに悲しい事故です。
担任が確認を怠っていたと言う事らしいですが、私としては「しくみ」に問題が無かったのか?と言うあたりが気になります。

この報道だけを見ると、詳細がわかりませんが、人命に関わるような判断が現場の担任一人に任せられていたの?と読み取れます。

最初のチヂミは死亡した女児用の物を食べて問題なかったので、最初の配膳の段階では正しい物が配膳されていたんですよね。
だから、この段階では女児にアレルギーがあり、食べてではダメの物と言う認識は配膳した担当者(給食係?)にはあったのだと思います。(ここは正しくチェックされていた、しかし担任はチェックしていなかった?)

ところが、「お代わり」の段階では「食べてはダメの物」のチェックがされずに本人に渡されてしまったのが問題なんだろうと思います。

人間はミスをしますから、人命に関わるような判断を一人の人間に任せてしまう事がやはり問題なのではないか?と思います。

せめて、ダブルチェック、本人を入れてトリプルチェックぐらいの確認が必要なのではないでしょうか?

コストや時間の問題もあるので簡単にチェックを増やすと言うのもできないと思います。
現実的には「担任」、「クラス委員長」や「配膳係」と「本人」と言う事になると思います。
(児童の年齢によっては児童による確認は無理かもしれませんね。)

ただ、その前段として「チェックしやすいしくみ」も必要だろうと思います。
料理してしまうと原材料が何か?なんて見た目で分かりませんから、容器や食器の色や形状を変えるとか、料理自体の色や形状を変えるような「見た目」で判断できるような方法も必要だろうと思います。

子供にそんな重大な判断をさせてよいのか?と言う問題もあるかもしれませんので、どちらを優先するか?と言うトレードオフの判断が別に必要になるかもしれません。

wikiの給食のページを引用しますと
給食でのアレルギー対策としては以下の3点が行われているようです。

1)献立を通知し、アレルギー原因食品が給食に含まれる日は保護者に弁当を用意してもらう
2)アレルギー持ちの生徒のために別途給食を用意する
3)最初からアレルギー原因食品を使わない給食を用意する

安全性としては3)が一番優秀かと思いますが、難易度も高いのかと思います。
次いで1)、2)と言う順でしょうか。(2013/01/09 誤記訂正)

今回のケースでは2)が実施されていたようですね。
対策としては問題は無いのですが、最終段の児童に与える段階でのチェックに問題があったんですよね。

私も学校では給食を食べてきましたし、一番楽しい時間だったと思います。
亡くなった女児もかわいそうですし、担任も悪気は無かったのだろうと思うと気の毒でなりません。
日本の給食制度は世界的に見ても優れていると思います。給食に問題があるならば解決して給食制度は継続して欲しいと思います。

アレルギー対策にコストが必要と言う事であれば、給食費未払い問題なども含めて解決が必要なんだろうと思います。
(アレルギー対策に必要なコストが給食費未払いによって不足してしまうなら、それは給食費未払い者にもこの事故の原因の一端があると言う事ですよね)

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コメント

現実的に(3)を実施するのは難しいでしょうね。
全校生徒分(センター配給だと所属学校全員分)のアレルギー体質を考慮するとしたら、作れるメニューなんてほぼないですからね。
本人は勿論、クラスメイトや教職員の間に理解を広げて行き、本人に原因物質を食べない(食べさせない)ように指導するしかないですね。

投稿: OZONE | 2013/01/09 17:50

食べたら死んでしまったのは必然の結果なんでしょうか?親は食べたら死ぬかもしれないという認識があったのか?それが一番の疑問です。もしそうでなければ子供が食べてもおかしくないし、いずれはどこかで起こりえたのではないか?

投稿: 空き地 | 2013/01/09 19:56

子供心も配慮すると、予防としては2番が現実的に思えます。通常食と異なる品だけ別の容器で配膳すると、防ぎやすかったかもしれません。
アレルギーは症状の重さに差があり、「ちょっとなら大丈夫」と軽く見る人もいるので、その点も注意が必要です。
今回は違いますが、子どもの場合は他の子にからかわれ意地になってアレルゲンを食べる例もありますし、命に関わる事を本人や周囲がどれだけ自覚しているかも鍵になります。

喘息やアナフィラキシーのことを考えると、AEDだけでなくエピペンも学校に常備される日が来るんでしょうか。
保健室の機能が拡大されつつある気がします。

投稿: つれづれ | 2013/01/09 23:24

学校によっては緊急用注射薬(エピペン)を保護者から預かっている所もあるそうです。
しかし、その事実が職員間で伝達されていないという事例も発生しているようで、学校の危機管理が問題視されているとも…。

盲学校出身者なので、食事制限を要する糖尿病性網膜症の方と給食をご一緒した事もありますが、給食を乗せるトレイを変える、配膳時は栄養士や給食関連スタッフが他とは別に渡すなど工夫がされていました。
ただ、今回の場合は「お代わり」によって誘発した事例なので、本人にもアレルギーの危険性を十分認識させる必要があったのだと思います。
さすがにお代わり分まで別に用意する事は、残飯が増える可能性を考えると難しいでしょうから…。

投稿: OZONE | 2013/01/10 06:29

What a sad incident. Where I live most schools both private and public prepare no-nuts section in their cafeterias (including peanuts although peanuts are not technically nuts--they are legume). Kids with allergy have to eat there. Parents are also notified that there are students with allergies, whatever they are, so that they wouldn't casually hand out snacks to them out of generosity and kindness. Kids here are allowed to take snacks to their school, but they are not allowed to exchange them with other students. Same with the lunch. Some kids take home lunch, others buy school lunch. School lunch just in general avoids ingredients that are associated with allergies. Having said that I know American school cafeterias cannot exist without cheese. I guess ones with these specific allergies have to eat home lunch. A couple of years ago in one of my child's activity groups there was a child who was allergic to milk products. Everyone in the group after their snack time--each child brought from home--had to wash hands with soap really well. This was instituted to avoid accidental exposure. Nothing happened that year, but I know the administrators kept a close watch on that one. The parents of the child were grateful. And, nobody complained as far as I know.

As Ozone-san says, this girl went for the second, which is believed to have led to her allergic reaction. I don't think it's unreasonable to prepare extra serving for these kids. They had to make one already anyway. I can easily imagine American parents screaming "why my kids with allergy cannot have the seconds?!" But this is assuming that the portion was the problem. The news highlights that the teacher neglected to check, and if that was truly the case, the school administration needs to enforce the policy, to protect everyone's well-being.

This incident was probably avoidable. I just hope the administration would come up with a good system. Parents with child with known allergy should notify the school as such and prepare the epi-pen. School nurses would know how to use it. If there are backup persons for school nurses that's even better. Educate everyone about the danger including the kids, their friends, parents, teachers, and the staff.

I'm sorry it's so long. There isn't anything that important. But I feel so badly for all the people involved--the girl, her family, her teacher, school lunch providers, and so many more.

投稿: Mako-chan | 2013/01/10 13:55

私個人の意見ですが、このような事故を防ぐには、給食制度を無くさないと、回避するのは絶対に無理だろうと思ってます。
各家庭ですら、自分の子の事を完全に把握出来ない時代なのに、学校が一人一人の児童/生徒を確実に把握するなんて絶対に無理な事です。
それに、最近の親は学校に責任を押し付けすぎでしょう。
自分の子供の教育は、親がしっかりと責任持ってやるべきです。
自分の子にアレルギーがあるって解っているなら、給食でなく、弁当を持たせるべきだと思いますね。

投稿: パイン | 2013/01/10 19:04

学校給食はいつからおかわり自由になったの?
カロリー・栄養バランスとも栄養士によってあらかじめ計算してあるのではなかったの?おかわり自由にしたらその計算崩れるでしょ。
スープなどは残っていることもあるだろうが、チジミは枚数で配膳している訳だから、余りは出ないんじゃないの?
まだ何か隠されているんじゃないの?

投稿: 今やるゾウ | 2013/01/10 19:50

この女児は自分でも自覚してたと思いますよ。エピペンを常備していたみたいです。
一度担任にエピペンを打つことを拒否し、その後校長が打ったときにはもう手遅れだったようです。
この事件はいくつもの小さなミスや過信が重なり起きたのではないでしょうか。
簡単に弁当持参と言いますが、アレルギー除去の食事を作るのは物凄く大変です。それを、毎日三食分。家族の食事も別で作らなければいけない、食器や調理道具の洗浄にも気を使い物凄く大変で時間もかかるでしょう。
学校側が用意してくれるのならかなり助かっていたと思います。
ご両親はみんなと同じように給食をと望んだのかもしれません。
色々考えぬいて、学校や本人と話し合ってたに違いありません。
ご両親は担任の先生に処罰は求めていないそうです。
亡くなった女児やご家族、先生のことを考えると胸が苦しくなります。

投稿: ミンミン | 2013/01/10 21:53

Hi、Maco-chan コメントありがとうございます。
アメリカでの取り組みが参考になるので意訳しておきます。
アメリカの方がアレルギーに対する取り組みは進んでいるように思いました。
父兄への通知とか食べ物の交換禁止とか日本の学校でもやってるのかな? やってなければ日本でも実施した方が良いと思いますね。うっかりお菓子を渡すなんて事はありそうです。

英語の得意な方が見ていたら、大筋で間違っていないと思いますが、間違っている部分があったらフォローお願いします。

What a sad incident.
なんと悲しい事件であることか。

Where I live most schools both private and public prepare no-nuts section in their cafeterias (including peanuts although peanuts are not technically nuts--they are legume).
私の住んでいる場所の私立公立のほとんどの学校ではナッツ無しセクションをカフェテリアに準備しています。
(ピーナツは正式にはナッツじゃないけどピーナツも含みます。ピーナツは豆類)

Kids with allergy have to eat there.
アレルギーを持っている子供たちはそこで食べなければならない。

Parents are also notified that there are students with allergies, whatever they are, so that they wouldn't casually hand out snacks to them out of generosity and kindness.
両親にもアレルギーがある生徒が居る事を通知されます。親切心で偶然アレルギーのある子供にスナックを渡さないように。

Kids here are allowed to take snacks to their school, but they are not allowed to exchange them with other students.
ここで子供たちはスナックを学校に持って行くことを許される、しかし彼らはそれらを他の学生と交換することを許されない。

Same with the lunch.
ランチと同じ。

Some kids take home lunch, others buy school lunch.
若干の子供たちが家の弁当を食べる、その他の人たちが学校給食を買う。

School lunch just in general avoids ingredients that are associated with allergies.
まさに一般の学校昼食は、アレルギーと結び付けられる成分を避けます。

Having said that I know American school cafeterias cannot exist without cheese.
私が知っているアメリカの学校のカフェテリアはチーズなしで存在できません。

I guess ones with these specific allergies have to eat home lunch.
私はこれらの特定のアレルギーを持っている人は家のお弁当を食べなければならないと思う。

A couple of years ago in one of my child's activity groups there was a child who was allergic to milk products.
2年前に私の子供の活動グループの1つにミルク製品にアレルギーがある子供がいた。

Everyone in the group after their snack time--each child brought from home--had to wash hands with soap really well.
それらのグループは軽食時間の後で--家から連れて来られた個々の子供--誰もが、石けんでよく手を洗う必要がありました。

This was instituted to avoid accidental exposure.
これは偶然の暴露(原因物質に触れる事)を避けるために制定された。

Nothing happened that year, but I know the administrators kept a close watch on that one.
何もその年起きなかった、しかし私は管理者が厳重な監視を保持したことを知っている。

The parents of the child were grateful.
子供の親はありがたく思った。

And, nobody complained as far as I know.
そして、私が知っている限り、誰も不平を言わなかった。

As Ozone-san says, this girl went for the second, which is believed to have led to her allergic reaction.
Ozono - san が言うように、この少女はお代わりを行った、そしてそれは彼女のアレルギー反応を導いたと信じられる。

I don't think it's unreasonable to prepare extra serving for these kids.
私はこれらの子供たちのためにお代わりを準備することは不当であると思わない。

They had to make one already anyway.
彼らはとにかくすでに1人分を作らなければならなかった。(作る手間はそれほど変わらないと言う事ですね)

I can easily imagine American parents screaming "why my kids with allergy cannot have the seconds!"
私が容易にアメリカの親が絶叫するのを想像することができる「なぜ?アレルギーを持っている私の子供たちがお代わりをすることができないのか!」

But this is assuming that the portion was the problem.
けれどもこれは一部分が問題であったと仮定している。

The news highlights that the teacher neglected to check, and if that was truly the case, the school administration needs to enforce the policy, to protect everyone's well-being.
ニュースは教師が確認するのを怠ったということを強調する、そしてもしそれが本当であったなら、学校管理者は皆の健康を守る為に対策を実施する必要がある。

This incident was probably avoidable.
この事件は恐らく回避可能であった。

I just hope the administration would come up with a good system.
私はちょうど管理者が良いシステムを思い付くであろうことを願っています。

Parents with child with known allergy should notify the school as such and prepare the epi-pen.
アレルギーを持つ子供とその両親は学校にアレルギーがある事を通知して、そして epi-pen(緊急用注射薬)を準備するべきである。

School nurses would know how to use it.
スクールナースがどのようにそれを使うべきか知るであろう。

If there are backup persons for school nurses that's even better.
もしバックアップする人々がいるなら、スクールナースのためにそれはさらにもっと良い。

Educate everyone about the danger including the kids, their friends, parents, teachers, and the staff.
子供たちの友人たち、親、教師とスタッフを含めて危険について皆を教育しなさい。

I'm sorry it's so long.
それにはとても時間がかかるのが残念です。

There isn't anything that important.
それより重要な物はない。

But I feel so badly for all the people involved--the girl, her family, her teacher, school lunch providers, and so many more.
けれども私は巻き込まれたすべて人々に深く同情します - 少女、彼女の家族、彼女の教師、学校給食プロバイダとさらにそれ以外の人たち 。

投稿: ASKA | 2013/01/11 19:00

アレルギーの生徒に韓国風チーズ入りチヂミを出す その生徒はチーズアレルギーで 知っていて出す酷いよ

投稿: 無し太郎 | 2013/04/10 16:15

無し太郎さん、こんにちは
確かに酷い事件ですが、多くの事故の原因は「ダメ」だと分かっていてもやってしまう事なんだろうと思います。

ルールや作業手順の見落としや逸脱などですね。
渡した個人の問題と言うよりも、そのミスを防ぐ事ができないシステムの問題と考えた方が今後の防止策に繋がるだろうと思いますね。

投稿: ASKA | 2013/04/11 12:16

食物アレルギーでもみんな一緒の給食を
http://disktopaska.txt-nifty.com/aska/2013/01/post-0884.html

おおわだ保育園
http://www.oowada.ed.jp/

投稿: | 2013/04/11 20:05

おおわだ保育園 子どものようす(ブログ)
http://blog.goo.ne.jp/oowada_2005

投稿: | 2013/04/11 20:20

食物アレルギーでもみんな一緒の給食を
http://www.nhk.or.jp/seikatsu-blog/300/150479.html

投稿: 訂正(^^; | 2013/04/11 20:28

URL訂正です(^^;

食物アレルギーでもみんな一緒の給食を
http://www.nhk.or.jp/seikatsu-blog/300/150479.html

投稿: | 2013/04/11 21:01

>対策としては問題は無いのですが、最終段の児童に与える段階でのチェックに問題があったんですよね


事故とはそういうものでしょう。直前の誤謬が事故の原因は当たり前です。
しかし、なぜ児童Sも担任教諭も納得しておかわりを行ったか。
その原因を誰かに求めようというものではありません。事故が起きるかどうかは、たかがブログでやっても仕方ないことですから。
ただし、取り上げたからには、きちんと最後までやってください。というお願いです。

投稿: お願い | 2013/04/14 05:11

調布市立学校児童死亡事故 検証結果報告書
http://www.city.chofu.tokyo.jp/www/contents/1363069358235/files/kensyou.pdf

投稿: | 2013/04/15 23:49

うちの地域でもいつ起こってもおかしくない事だと思います。生死に関わるケースの親御さんでは、年度が変わるたびに最低一ヶ月は給食の時間に学級に見に行く方がおられました。担任が変わったりクラス替えがあったり、転校生が来たりで、その都度、お母さんがクラス皆の前で説明の機会を設けていました。それでも心配で、校長教頭と三者面談や、給食センターとの面談も度々。大変そうだけれど、そこまでしなければ守れないと仰っていました。行事のお弁当でもおかず交換禁止、何であろうとおかわり禁止、徹底したのはお母さんでした。逆に親がそこまでしないといけないほど、今のやり方では危険がたくさん潜んでいるんだと思います。問題蓄積、難しいですね。切ない事故です。

投稿: りさりん | 2013/06/09 00:58

再発防止策を協議してきた市検討委員会の報告書原案によると、大半の教員、栄養士、調理師にアレルギーの専門家らによる研修を受けさせた上、学校ごとに「年間指導計画」を作成。

給食時間や道徳、家庭科などの教科の中で、アレルギーと好き嫌いとの違いや、誤食が死に至る危険性などを教える。

クラスに食物アレルギーのある児童がいる場合は、原因食材や誤食時の症状、対応方法などについてクラス内で情報共有し、理解を深める。

さらに、強いアレルギー発作を起こしやすいソバやピーナツ、キウイの3品目の使用を禁止する

特定の食品にアレルギーのある児童が多い場合は食材を変更したり、調理法を変えたりするなど献立を工夫する

と言う事のようです。
クラス全員でチェックしようと言う事と、食材の変更なども盛り込んでいますね。
とりあえず、この後はPDCAのサイクルを回していくと言う事かな。

投稿: ASKA | 2013/06/26 11:53

再発防止策を議論してきた市の検討委員会は最終報告書をまとめた。

全教職員対象の共通研修の実施や、食物アレルギーの児童の「お代わり」を暫定的に禁止するなどの提言を盛り込んでおり、23日に市長と市教育委員長に提出する。

報告書の提言では、市立小20校の教職員全員に、アレルギーの基礎知識を習得する研修や、児童に症状が出た際の対応法を学ぶ実技研修を義務付ける。校長や養護教諭、栄養士、若手教員など、各職層に応じた研修も設け、役割分担の明確化を図る。

お代わりの暫定的に禁止ね、今回の事件の直接のきっかけだったから仕方が無いけどね。暫定処置としてはやむを得ないかな。

投稿: ASKA | 2013/07/21 16:37

東京都調布市立小学校で昨年12月、乳製品アレルギーを持つ5年生の女子児童が給食後に死亡した問題を受け、都は24日、乳幼児や児童生徒が集まる施設の緊急対応力の強化を図り、食物アレルギー症状の緊急性の見分け方や対応手順などを分かりやすく解説したマニュアルを作成したと発表した。

マニュアルでは、緊急性が高いアレルギー症状の内容を具体的に記載。一つでも当てはまる場合、症状緩和のための注射型補助治療薬を迷わず使うことなど、さまざまな状況に応じた対応方法を解説している。

8月1日から順次、都内の保育所や幼稚園、小・中学校、高校などに配布される。

投稿: ASKA | 2013/07/30 06:07

東京都調布市立小学校で昨年12月、食物アレルギーのある5年生の女児(当時11歳)が給食後に死亡した事故を受け、文部科学省は29日、国公私立の小中学校の全教職員を対象にアレルギー研修を行うよう各学校の設置主体に求める方針を明らかにした。全国規模で研修が実施されれば初の試みで、学校全体の理解を深め、再発防止につなげる。

同日の文科省有識者会議の中間報告に盛り込まれたもので、報告では専門家による研修や、管理職や教員、栄養教諭など職種に応じた研修も提言。重篤な症状「アナフィラキシーショック」を抑える自己注射薬「エピペン」の使用を素早く判断する指標として、日本小児アレルギー学会が作成した症状の一覧表を参考にすることも求めた。

これで全国レベルで対応が図られると言う事になりますね。

投稿: ASKA | 2013/07/30 06:10

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